建设工程墙体　　 材料使用总量

新型墙体材料使　用　量

占使用总量　的比例（%）

申请返退专项基金金额（大写）

墙 革 办 核 定 填 列

墙体及节能材料品种

墙体及节能材料名称

用量

比例（%）

缴纳专项基金金额（元）

退付专项基金金额（元）

　 退付专项基金金额（大写）

　　　　主任：　　　　　　 主管：　　　　 复核：　　　　经办：　　　　　　节能墙革办：　（章）　

交审附件：　　　　　　　　　 份　　　　　　　　　 审核日期：　　　　　　年　　 月　　 日