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附件3：
生产企业粉尘与高毒物品危害因素调查摸底表
企业名称
| | 法定代表人
| | 上级主管部门
| | 建厂时间
| | 企业地址
| | 建厂时是否履行“三同时”
| | 生产工艺（自动或人工）
| | 主要危害因素
| | 危害来源
| | 危害源点数
| | 职业健康管理人员
| 有
| 专职人员（人）
|
| 兼职人员（人）
|
| 无
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| 接触高毒物品人数（人）
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| 其中，女工人数
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| 其中，农民工人数
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| 接触粉尘人数（人）
|
| 其中，女工人数
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| 其中，农民工人数
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| 接尘/毒人员岗前体检人数（人）
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| 接尘/毒人员岗中体检人数（人）
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| 接尘/毒人员离岗体检率（％）
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| 工程防护设施
| 无
|
| 有（名称）
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| 个体防护用品
| 无
|
| 有（名称）
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| 尘/毒作业场所最近检测日期
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| 检测结果
| 达标数
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| 超标数
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