注：表格不够请自行复印

　　附件2
　　北京市古树名木异常情况报告表

　　区县主管部门：　　　　 　　　　　　　 填表人： 　　　 　　填表日期：

序号	编号	树种	保护级别	乡镇（街道）	具体地址	管护责任单位或个人	异常情况	采取措施	备注

第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页