宁夏回族自治区人民政府办公厅关于印发宁夏回族自治区城镇基本医疗保险统筹基金费用结算和支付管理指导意见的通知
（宁政办发［2009］229号 2009年10月13日）
各市、县(区)人民政府，自治区政府各部门、直属机构：
自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅制定的《宁夏回族自治区城镇基本医疗保险统筹基金费用结算和支付管理指导意见》已经自治区人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
宁夏回族自治区城镇基本医疗保险统筹基金费用结算和支付管理指导意见
为进一步提高城镇基本医疗保险统筹基金费用结算管理水平，规范社会保险经办机构与定点医疗机构的结算关系，指导各统筹地区制定基本医疗保险费用结算办法，根据国家深化医药卫生体制改革意见和自治区加快推进医疗保脸制度建设的有关要求，结合我区实际，制定本指导意见。
一、指导思想、基本原则和工作目标
(一)指导思想。
以科学发展观为统领，深入贯彻中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，通过制定科学合理的结算办法和完善的费用监控措施，引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性运行机制，合理、有效地利用卫生资源，方便参保人员就医，实现以比较低廉的费用提供优质服务的目标。
(二)基本原则。
加强基本医疗保险费用结算管理，有效控制医疗费用不合理增长，简化统筹基金支付办法，规范医疗服务行为，保证统筹基金收支平衡，保障参保人员的基本医疗，提高城镇基本医疗保险的社会化管理服务水平。
(三)工作目标。
积极建立和推行以总额预付制为主体，按病种付费、按人头付费等为补充的基本医疗保险费用结算新机制，逐步改变现行按服务项目付费的结算方式，实现由后付制向预付制转变、单一制向复合制转变，进一步优化结算流程，加大审核监控力度。同时，建立简便、透明和适用的医疗保险统筹基金支付程序和办法，确保医疗保险制度的良性运行和健康发展。2010年上半年在银川市、石嘴山市开展新结算办法试点，2010年下半年在全区推开。
二、完善医疗保险费用支付方式
(一)实行总额预付下的复合式费用支付方式。
基本医疗保险统筹基金是结算管理的重点，各地要结合当地实际，探索根据当地医疗消费水平、基金筹集规模、定点医疗机构特点，合理确定总额预付控制指标。
1．总额预付指标确定方法。在确定总额预付时，要根据当年筹集统筹基金总量，并考虑单病种结算、转外就诊、异地安置、零星报销等在统筹基金中所占比例，预留一定统筹基金，合理分解确定各医疗机构总量控制指标。在确定定点医疗机构总量控制指标时，要综合考虑住院人次、住院次均费用、上年度实际支出费用、年度合理增长等因素，把全年总量控制指标分解到每个月中进行费用控制。同时还应考虑到定点医疗机构增加的合理工作量、成本的调整等因素，年终进行弹性结算，对增加的合理费用予以适当补助，不合理的予以扣减。为防止医疗机构放松住院指征收治人院和分解住院等情况，要按各定点医疗机构每百人门(急)诊人次的一定比例核定住院人次。
