年终清算时，定点医疗机构发生符合规定的实际住院费用总额低于按职工医保和居民医保定额标准90%的，按定点医疗机构实际发生符合规定的医疗费用结算。
第十一条 定点医疗机构因突发事件承担大批量急、危重参保病人救治任务等特殊情况，出现医疗费用大幅度增加造成超定额标准的，由市劳动保障部门会同财政、卫生等有关部门提出具体方案，报市政府批准后予以补偿。
第十二条 参保人住院基本医疗费用未超过起付标准的，不计为定点医疗机构的定额结算人次。跨年度连续住院的，按出院时的年度结算标准、方法进行结算。
第十三条 定点医疗机构于每月10日前将上月发生的参保人医疗费用情况按住院和门诊分别汇总（包括电子文档）按规定格式内容上报（上传）社保经办机构，社保经办机构经审核，按月度结算方法，扣减不符合社会基本医疗保险规定的费用，再预留5%服务质量保证金后，于当月底前拨付给定点医疗机构。
第十四条 参保职工个人帐户支付给定点机构符合规定的费用，由社保经办机构按应付总额的95%每月拨付给定点机构，其余5%作为医疗服务质量考评金。
第十五条 暂扣的服务质量考评金与医疗服务质量考评挂钩，根据年度考评情况拨付，具体考评标准和拨付办法另行制定。
第十六条 定点机构应配备相应的人员，负责核算参保人的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。
定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行的出入院指征，不得以分解住院或挂床住院的方法增加结算的住院人次，或让不符合出院条件的病人提前出院。定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医院的有关规定，属本级医院诊疗能力范围内的病人不得转院，严格掌握转院指征。对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院及无特殊原因把本院有条件、有能力诊治的病人推转其他医院的，经查实后，属定额结算的医疗机构，直接扣减住院定额人次；属项目结算的医疗机构，所发生的医疗费用医保基金不予支付。
社保经办机构应对定点医疗机构当月出院的参保病人发生的医疗费用逐一核对，属于不合理的医疗费用，在应拨付资金中予以扣减，并列入年度考评范围。
