惠州市劳动和社会保障局、惠州市财政局、惠州市卫生局、惠州市物价局关于印发《惠州市社会基本医疗保险费用结算管理办法》的通知
（惠市劳社〔2009〕89号）
各县（区）劳动保障局、财政局、卫生局、物价局，市社会保险基金管理局及各分局，各有关单位：
为贯彻落实《
惠州市社会基本医疗保险办法》（惠府令第60号），惠州市劳动保障局、财政局、卫生局、物价局制定了《惠州市社会基本医疗保险费用结算管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○九年七月二十三日
惠州市社会基本医疗保险费用结算管理办法
第一条 为加强社会基本医疗保险基金（以下称医保基金）的支出管理，规范社保经办机构与定点医疗机构和定点零售药店（以下统称为定点机构）的医药费用结算关系，根据国家、省的有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 我市社会基本医疗保险费用结算分为门诊医疗费用结算、住院医疗费用结算和个人帐户结算。
门诊医疗费用按门诊定点机构登记管理的参保人数和门诊包干标准，实行年度总额包干结算，超支不补。
住院医疗费用在职工医保统筹基金或居民医保基金最高支付限额以内的，实行定额结算或项目结算。参保职工住院基本医疗费用超过职工医保统筹基金最高支付限额以上的部分，由职工补充医保基金按实际发生额结算；参保居民年度内住院基本医疗费用超过居民医保基金最高支付限额的部分，由参保居民自行负担。
参保人年度内门诊医疗费用超过最高支付限额后，医保基金不再支付。
参保职工个人帐户支付的医药费用，按实际发生额结算。
第三条 社保经办机构应与各定点机构签订《惠州市社会基本医疗保险定点机构服务协议书》（下称《服务协议书》），明确双方的责任、权利和义务。
第四条 门诊医疗费用实行年度总额包干结算，采取每月拨付和年度结算方式。医保基金每月应拨总额为年度包干总额的月平均数；医保基金每月实际拨付总额（以下称每月实拨总额）为上月门诊定点机构实际发生符合规定的医疗费用，实拨总额不得超过每月应拨包干总额，其余部分再根据年度考评情况结算。
