考核评价指标

检查主要内容

检查方式

考核与评价方法

分值

实际得分

一、相应专业诊疗项目（200分）

1. 院长办公室

（30分）

相应的文档资料

《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明有心血管内科、心血管外科或胸外科的诊疗科目；医院除了设有以上科室外还设有血管造影室和重症监护室。缺项0分（单项否决）

30

2. 心血管内科

（50分）

相应的文档资料及实地检查

1.　　 技术水平达到三级医院心血管内科专业重点科室技术标准，处于本辖区三级医院领先地位。不具备上述技术标准，不得分

2.　　 开展临床诊疗工作5年以上，床位40张以上25分；临床诊疗工作4-5年，床位40张以上15分；临床诊疗工作5年以上，床位30-40张10分；临床诊疗工作＜5年，床位＜40张0分（单项否决）

25

25

3. 心血管外科或胸外科 （30分）

相应的文档资料及实地检查

1.　　 技术水平达到三级医院心血管外科或胸外科专业重点科室技术标准，处于本辖区三级医院领先地位。不具备上述技术标准，不得分

2.　　 开展临床诊疗工作5年以上，床位30张以上20分；临床诊疗工作4-5年，床位30-40张10分；临床诊疗工作5年以上，床位20-30张5分；临床诊疗工作＜5年，床位＜20张0分（单项否决）

10

20

4. 血管造影室

（50分）

相应的文档资料及实地检查

提供放射检测报告

1.　　 符合放射防护及无菌操作条件

2.　　 配备800mA，120KV以上的心血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。须提供三证。不具备该条件0分（单项否决）

3.　　 主动脉内球囊反搏仪（可院内调配）

4.　　 具备心、肺、脑复苏的必要急救设备和药品（3分），有氧气通道（2分）、除颤器（2分）、吸引器等（1.5分）；麻醉机可为心血管造影室专用或全院统一调配（1.5分）

5.　　 有存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜（4分），有专人负责登记保管（1分）

6.　　 开展心内电生理检查和心律失常介入治疗还应当配备16导联以上（含16导联）的多导电生理仪。不具备此项单项否决电生理准入

2

15

10

10

5

8

5. 重症监护室（包括CCU）（30分）

相应的文档资料及实地检查

1.　　　 设置符合规范要求，达到Ⅲ级洁净辅助用房标准，床位³6张，每病床净使用面积不少于15平方米，满足心血管疾病介入诊疗专业需要

2.　　　 符合心血管内科、心血管外科或者胸外科专业危重病人救治要求，每年完成高危重症心血管内科病人的监护治疗100例以上6分，50-100例3分，＜50例1分，高危重症心血管外科病人的监护治疗50例以上4分，30-50例2分，＜30例0.5分

3.　　　 有空气层流设施（1分）、多功能监护仪（2分）和呼吸机（2分），多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测

4.　　　 能够开展有创监测项目和有创呼吸机治疗

5.　　　 有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士

5

10

5

5

5

6. 其他相关科室和设备（10分）

相应的文档资料及实地检查

1.　　 医学影像科或心血管内科能够利用多普勒超声心动图进行常规检查、无创性心血管成像及血流动力学检查

2.　　 医学影像科有磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）和医学影像图像管理系统

5

5

二、诊疗人员（100分）

1. 介入诊疗医师

（40分）

相应的文档资料及相关的资历证明

至少有2名符合介入医师资质的本院在职介入医师，有2名得30分，2名以上得40分；不符合单项否决

40

2. 相关专业技术人员（10分）

相应的文档资料及相关的资历证明

1.　　 心血管疾病介入护士

2.　　 放射线技师

经过心血管疾病介入诊疗相关专业系统培训并考核合格

5

5

3.心脏外科或胸外科医师（20分）

相关的资历证明

至少有2名符合下列条件的心脏外科或心胸外科本院在职医师：

1.　　 取得《医师执业证书》，执业范围为外科

2.　　 有5年以上心脏大血管外科工作经历，参与冠脉搭桥术临床工作3年以上，有副主任医师以上专业技术职务任职资格

　 近2年作为术者每年完成冠脉搭桥手术30例以上20分，15-30例得10分，不足15例（单项否决）

20

4. 重症监护医师

（20分）

相关的资历证明

5年以上重症监护临床经验的副主任医师技术职称1人以上，不满足此标准0分（单项否决）

20

5. 重症监护护士（10分）

相关的资历证明

经专业培训，5年以上重症监护临床经验护士5人以上得10分，每减少1人扣2分

10

三、技术质量管理

（150分）

心血管内科

（100分）

相应的文档资料（抽查近3年介入治疗病历，运行介入诊疗病历；介入诊断、治疗登记本；影像资料等）

1.　　　 适应证：心血管疾病介入诊疗技术的适应证掌握严格，依患者病情、可选择的治疗方案、经济承受能力等综合判断（抽查近3年病历和介入治疗影像20份，1份不符合要求扣0.5分）

2.　　　 手术决定及实施：由2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术资质的副主任医师以上的本院在职医师决定（5分），术者由具有心血管疾病介入诊疗技术资质的本院医师担任（3分），术后制定合理的治疗与管理方案（2分）（抽查病历）

3.　　　 知情同意：术前签署知情同意书，至少向患者和其家属告知手术目的、风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等。决定手术医师和患者签字（抽查20份病历，走访住院病人，1例不符合要求扣0.5分）

4.　　　 介入诊疗病例术前访视记录（抽查10份病历，1例不符合要求扣0.5分）

5.　　　 术中情况告知，与患者沟通（住院运行病历，走访住院病人，1例不符合要求扣0.5分）

6.　　　 介入手术记录，术者签名（抽查10份病历，1份不符合要求扣0.5分）

7.　　　 术后接诊病房有病程记录（抽查10份病历，1份不符合要求扣0.5分）

8.　　　 病例数：j医院每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例；?每一术者每年完成病例数：冠心病介入治疗医师每年完成冠心病介入治疗不少于50例；导管消融治疗医师导管消融治疗不少于20例；起搏器治疗医师每年完成起搏器治疗不少于10例；从事先天性心脏病介入治疗的医师作为术者每年完成先天性心脏病介入治疗不少于20例。上年度未完成规定病例数得0分（单项否决）（病案科，介入诊疗、治疗登记本）

9.　　　 事故与并发症：无与心血管疾病介入诊疗手术相关的医疗事故，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管疾病介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%（查介入诊疗、治疗登记本，查看医务处）

10.　　手术成功率：A型病变不低于95%（科室统计，病历，介入诊疗、治疗登记本）

11.　　其他：j使用经药品监督管理部门审批的心血管疾病介入诊疗器材，无通过器材谋取不正当利益（3分）；?介入诊疗器材有登记制度，保证器材来源可追溯（出入库单）（3分）；?住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件（3分）；?无违规重复使用一次性心血管疾病介入诊疗器材（毁形登记记录）（3分）；?按照规定收费（3分）

10

10

10

5

5

5

5

20

10

5

15

心血管外科或胸外科（50分）

相应的文档资料

1.　　 近3年每年完成冠脉搭桥术至少30例，上年度少于15例（单项否决）

2.　　 开展主动脉内球囊反搏术

3.　　 无二级以上与心胸外科手术相关的医疗事故（主要责任）

30

10

10

四、技术规范及管理制度（50分）

心血管疾病介入诊疗技术规范及管理制度（10分）

相应的文档资料

能提供相应的技术资料，且完善得10分，虽能提供欠完善得5分，不能提供得0分

10

介入治疗病历

（15分）

从技术质量管理所抽终末病历或运行病历中随机抽取30份病历

符合三级甲等医院标准要求（1份病历不符合要求扣0.5分）

15

介入治疗术后随访

（15分）

相应的文档资料

1.　　 介入诊疗后随访制度5分

2.　　 定期随访记录：近3年随访记录完善得10分；欠完善得5分；不能提供随访记录得0分

5

10

科研情况（10分）

相应的文档资料

1.　　 曾获得全国级奖项得2分，省部级奖项得1分

2.　　 近3年平均每年在核心期刊发表心内科论著10篇以上得5分；5-9篇得3分

3.　　 有在研的国家级基金项目得1.5分，在研省部级基金项目得1分（课题负责人或子课题负责人）

4.　　 近3年出版专著（主编）

2

5

1.5

1.5