建设单位

负责人

电话

工程项目名称

工程地点

项目性质

已预缴专项基金①（元）

首次已返还

金额（元）

本次结算金额②

②＝①×30%

（元）

本次返还金额②

大写金额：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　元

基金是/否

完全结算

建设方代表

签字

墙革与建筑节能办

经办人签字

墙革与建筑

节能办审批

领导签字

建设主管部门下属计财部门领导签字

建设主管部门

分管领导签字

说　 明

1、《贵州省新型墙体材料专项基金结算申请》、《贵州省新型墙体材料专项基金返还审批

表》、《贵州省新型墙体材料专项基金结算审批表》三表齐全，为基金结算依据；

2、本表由省建设厅墙革与建筑节能管理机构统一印制发放，交旧换新。

建设单位

负责人

联系电话

施工单位

监理单位

工程项目名称

工程地点

项目性质

结构类型

房屋层数

墙材实际使用量

墙材实际使用总量①

　　　　　　　　　　块标砖

新型墙材实际使用总量②

　　　　　　　　　　块标砖

已预缴基金金额（元）③

返还基金

金额结算

新型墙材使用

比例④

④＝②÷①

　　　应返还的分项金额（元）⑤

⑤＝③×④×100%（或70%）（见说明1）

元

%　　　　

返还的基金结算金额（元）⑤

大写金额：

墙革与建筑节能

办经办人签字

墙革与建筑节能办审批领导签字

建设主管部门下属计财部门领导签字

建设主管部门

分管领导签字

说　 明

1、取值多少按本办法第十七条第一款执行；

2、审核时应将申请、现场核验表附上；

3、小数点保留位数：平方米为两位，标块为整数，新型墙体材料使用比例为两位；

4、表中墙材使用量均以换算后的标块为准；

5、填写要求：一式四联，第一联存根、第二联财务、第三联建设单位、第四联墙革

节能管理机构；

6、本表由省住房城乡建设厅墙革与建筑节能管理机构统一印制发放，交旧换新。