建设单位（盖章）

负责人

联系电话

施工单位

监理单位

工程项目名称

工程地点

项目性质

结构类型

房屋层数

墙材实际使用量

墙材实际使用总量①

　　　　　　　　　　块标砖

新型墙材实际使用总量②

　　　　　　　　　　块标砖

已预缴基金金额（元）③

首次

返还基金

金额计算

新型墙材使用

比例④

④＝②÷①

首次应返还的分项金额（元）⑤

⑤＝③×④×70%×100%（或90%或70%或50%）（见说明1）

　　　　 %

　　　　　　　　　　　元

首次返还的基金金额（元）⑤

大写金额：

墙革与建筑节能

办经办人签字

墙革与建筑节能办审批领导签字

建设主管部门下属计财部门领导签字

建设主管部门

分管领导签字

说　　 明

1、　取值多少按本办法第十七条第二款执行；

2、　审核时应将申请、现场核验表附上；

3、　小数点保留位数：平方米为两位，标块为整数，新型墙体材料使用比例为两位；

4、　表中墙材使用量均以换算后的标块为准；

5、　填写要求：一式四联，第一联存根、第二联财务、第三联建设单位、第四联墙革节能管理机构；

6、　本表由省住房城乡建设厅墙革与建筑节能管理机构统一印制发放，交旧换新。