注：1.接种当日应将漏登记的应种儿童和近期新出生儿童，补充于此表，并予以接种疫苗；“家长姓名”及“儿童姓名”采取自愿原则，如儿童监护人不愿提供，可不填。
2.以往免疫次数：以免疫记录或儿童家长口述为主，填写确切免疫次数，无任何OPV服苗史填“0”，免疫史不清者填写“不详”；
3.户籍：填写“本地”或“外地”。以县（区）为界，凡应接种儿童户籍所在地属于接种单位所在县（区）的辖区范围以内均为本地人口；凡应接种儿童户籍所在地不属于接种单位所在县（区）辖区范围以内均为外地人口。
表3 河北省口服脊髓灰质炎疫苗强化免疫组织实施情况统计表（通用）
项 目
| 本级
| 下级
| 总计
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一．宣传动员（次）
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政府领导参与
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领导人广播讲话
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有关部门参与
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报刊、广播电视通知
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印刷宣传品
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二．培训人员情况
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专业人员
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临时人员
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三．现场工作人员
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接种人员
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临时人员
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督导员（人次）
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四．后勤保障
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疫苗经费
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其它活动经费
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疫苗供应量
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疫苗实际使用数（人份）
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动用车辆数（辆）
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总耗油量（公升）
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表4 河北省口服脊髓灰质炎疫苗强化免疫接种率评价用调查表
调查地点：
