单位

名称

资质

等级

法定

代表人

单位

地址

联系

电话

邮编

工程

名称

工程

规模

执业

人员

从事

专业

不良行为：

单位负责人：　　　　　　　　　　　　 记录人员：

　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

建设行政主管部门意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　 部门负责人（公章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

处理意见：

（公章）

　年　　月　　日