二、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
三、 本表可在黑龙江建设网站（http：//www.hljjs.gov.cn/）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。
四、 本表一式三份，省住房和城乡建设厅、省建设工程质量监督管理总站及检测机构各存一份。
一、检测机构法定代表人声明
| 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本机构填报的《黑龙江省建设工程质量检测机构资质延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
检测机构法定代表人：
（签名） （机构公章）
年 月 日
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二、机构基本情况
机构名称
| | 设立时间
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机构地址
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联系电话
| | 邮政编码
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传 真
| | 电子邮箱
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工商营业执照
注册号
| | 发证机关
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注册资金
| | 经济性质
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计量认证
证书号
| | 发证机关
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法定代表人
| | 职务
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| 职称
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技术负责人
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| 职务
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| 职称
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在编人员总数
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| 专业技术人员数
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中级职称人数
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| 高级职称人数
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仪器设备
总台（套）数
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| 仪器设备固定
资产原值（万元）
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工作面积（m2）
| | 房屋建筑面积（m2）
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申请延期范围
| 一、专项检测： 二、见证取样检测：
1、地基基础工程检测 □ 1、见证取样检测
2、主体结构工程检测 □ 三、企业实验室
3、钢结构工程检测 □ 1、商品混凝土和预制构件厂
4、室内环境质量检测 □ 试验室 □
5、建筑节能检测 □
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原有资质范围
| 一、专项检测： 二、见证取样检测：
1、地基基础工程检测 □ 1、见证取样检测 □
2、主体结构工程检测 □ 三、企业实验室
3、钢结构工程检测 □ 1、商品混凝土和预制构件厂
4、室内环境质量检测 □ 试验室 □
5、建筑节能检测 □
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备注
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