4：创投企业资本资产情况表
创投企业名称： 单位：万元 填表日期： 年 月 日
资本来源
| 设立时承诺出资
| 申请备案时实到资本
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1.国有资本
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a.政府财政出资
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b.国有实业企业
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c.国有保险公司
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d.国有银行
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e.国有证券公司
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f.其他国有金融机构
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2.非国有资本
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a.非国有实业企业
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b.非国有保险公司
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c.非国有股银行
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d.非国有证券公司
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e.其他非国有金融机构
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f.个人
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g.外资
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合 计
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资金来源
| 申请备案时数
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1.所有者权益
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a.实收资本
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b.资本公积
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c.盈余公积
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d.未分配利润
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2.负债
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a.银行贷款
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b.债券融资
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c.其他
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总 资 产
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资金运用
| 申请备案时数
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1.创业投资
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2.固定收益类投资
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3.货币资金（含银行存款）
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4.自用固定资产
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5.其他资产
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资金运用总额
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注：
一、“国有”包括国有独资和国有控股两大类，其他计入“非国有”。
二、“实业企业”包括生产型、服务贸易型等各类非金融企业。
三、“外资”包括来自境外机构、境外个人和境内外资机构等。
5：创投企业从事创业投资情况表（填设立以来投资情况）
创投企业名称： 填表日期： 年 月 日
被投企业名称
| 实施
投资
日期
| 投资
金额
（万元）
| 系对同一企业的第几轮投资
| 投资方式
（普通股、
优先股
及其他）
| 持股比例
| 是否
中小企业
| 是否高新技术企业
| 行业性质编码
| 创业阶段编码
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合 计
| 申请备案前结转投资
| 申请备案前股本退出
| 申请备案时投资余额
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项目数量（个）
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金额（万元）
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