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甲型H1N1流感病毒抗体血浆个人信息表
序号
| 个人信息
| 证件/单位/电话
| 血比重（Hb）
| 血型
| ALT
| HBsAg
| HIV
| HCV
| 梅毒
| H1N1流感患病时间
| H1N1
抗体
| 是否
治愈
| 采浆
日期
| 采浆
总量（ml）
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| 性别：
| 证件号码：
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| 民族：
| 单位名称：
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| 年龄：
| 电话：
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| 姓名
| 如曾接种疫苗，请填写右边表格
| 疫苗接种信息
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| 第一次
| 品种 厂家 批号 规格
| 第2次
| 品种 厂家 批号 规格
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| 抗体检测水平：
| 抗体检测水平：
| 第3次（有则填写）
| 品种 厂家 批号 规格
| 备注：
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| 抗体检测水平：
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