注：表格“申请内容”栏中的Ⅰ类是指：特级、一级护理对象；Ⅱ类是指二级护理对象；Ⅲ类是指三级或其他一般护理对象。
附件2：广州市民办社会福利机构自查报告
基 本 情 况
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机构名称
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| 法定代表人
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地 址
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| 邮政编码
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电 话
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| 联 系 人
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福利机构字号
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| 登记字号
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核定床位数
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| 入住老人数
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自 查 情 况
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自查时间
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| 自查方式
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| 参与人数
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| 参与比例
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自
查
内
容
| 1、是否存在虚假广告宣传
| 是
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| 否
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| 备注
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2、是否按照协议提供服务
| 是
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| 否
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| 备注
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3、是否侵害老人合法权益
| 是
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| 否
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| 备注
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4、老人对机构的综合评价
| 满意
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| 基本满意
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| 不满意
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5、其他事项
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存
在
问
题
| 1、
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2、
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3、
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4、
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自查结论
| 非常满意
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| 基本满意
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| 不满意
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| 满意率
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调查员签名
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姓名
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| 职务
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| 姓名
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| 职务
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被调查人签名
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本机构承诺以上数据资料属实，如有不实，愿承担相关法律责任。
经办人签名：
法定代表人签名： （单位盖章）：
年 月 日
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