基　本　情　况

机构名称

法定代表人

地　　址

邮政编码

固定电话

移动电话

电子邮件

核定床位数

福利机构字号

登记字号

机构代码证号

卫生许可证号

银行账号

财务人员证号

员　工　概　况

员工总数

持证人数

管理人员

持证人数

医技人数

持证人数

护士人数

持证人数

护理员数

持证人数

工勤人数

健康证数

备注1

备注2

备注3

备注4

申　请　内　容

所属月份

资助人数

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

资助金额

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

备注

合计

声　明

本机构保证以上及所附数据资料真实有效，并承诺遵守《广州市民办福利机构资助试行办法》。如有不实或违反有关规定，愿承担相关法律责任。

经办人签名：

法定代表人（主要负责人）签名：

　　　　　　 （单位盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　 月　 日

审　批　意　见

区、县级市民政部门审核意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位盖章）

承办人签名：　　　　　　　　　　 　　　 年　 月　 日

市评审委员会意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位盖章）　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

备　注