注：如果待孕妇女没有按时服用叶酸，请将原因在备注中注明。
　　在“1月”到“6月”的填写栏中按要求每天服用划“√”，没有按要求每天服用划“?”，没有服用划“Ⅹ”。该表格有发放人员填写。

　　表5：　　
　　北京市增补叶酸预防神经管缺陷项目正常待孕妇女叶酸发放及服用情况汇总报表

单位名称	新增 人数	健康教育人数	知晓人数	发放叶酸 人数	服药情况（6个月前）					受孕人数 （6个月前）
					规律 服药	规律服药但未足 3个月受孕	不规律 服药	不服药	失访
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	12
本市
外地
总计

　　填表人：　　　　　　　　　　填报单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　 填报日期：


　　一、填报单位：发放叶酸的机构或人员按时填报。逐级汇总上报。
　　二、本报表用于项目单位项目启动后第二个月及以后进行报表填报使用。
　　三、知晓人数：是指进行过增补叶酸预防神经管畸形健康教育的待孕妇女人数。
　　四、新增人数：在项目启动第一个月，填报当月掌握目标人群总数量。从第二个月开始只填写上次报表后新增加的目标人群数。
　　五、 2-6项包括新增加的目标人群及既往目标人群中的相应项目增加的人数。
　　六、7-11项填写6个月前对应报表中的叶酸发放人数的追访情况。
　　七、 12项填写6个月前目标人群的受孕情况。

　　表6：
　　北京市增补叶酸预防神经管缺陷项目高危待孕妇女叶酸发放及服用情况汇总报表

单位名称	新增人数	健康教育人数	知晓人数	发放叶酸人数	高危因素		服药情况（6个月前）					受孕人数 （6个月前）
					服用抗癫痫药物	曾生育神经管畸形患儿	规律服药	规律服药但未 足3个月受孕	不规律 服药	不服药	失访
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
本市
外地
总计

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