注：如果待孕妇女没有领取叶酸或没有按时服用叶酸，请将原因在备注中注明。
　　在“1月”到“6月”的填写栏中按要求每天服用划“√”，没有按要求每天服用划“?”，没有服用划“Ⅹ”。该表格由乡镇卫生院填写。

　　表4：　　　　
　　北京市增补叶酸预防神经管缺陷项目正常待孕妇女叶酸发放及服用情况登记表

　　　 区 　　　乡　　　 村

姓名

年龄

身份证号码

常住地地址

户籍地

联系电话

是否领取叶酸

服用情况追访

受孕情况

失访原因

备 注

本市（注明区县）

外地

是

否

1月

2月

3月

4月

5月

6月

是（注明日期）

否

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