注：该表格由向待孕妇女发放药品的机构或人员填写，并请注明药品厂家（　　　　　　　　　　　　）。

　　表3：　　　　
　　北京市增补叶酸预防神经管缺陷项目高危待孕妇女叶酸发放及服用情况登记表

　　　 区 　　　乡

姓名

年龄

身份证号

常住地地址（注明村名）

户籍地

联系电话

高危因素

是否领取叶酸

服用情况追访

受孕情况

失访原因

备 注

本市（注明区县）

外地

是

否

1月

2月

3月

4月

5月

6月

是（注明日期）

否

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