附件2：

　　省　　份____________________

　　学　　校____________________

　　年　　级____________________

　　姓　　名____________________

　　填表日期____________________

姓名

性别

民族

出生 年月

照 片

学校 地址

邮政 编码

校长 姓名

联系 电话

班主任姓名

联系 电话

父亲 姓名

工作 单位

母亲 姓名

工作 单位

家庭 地址

邮政 编码

联系 电话

主 　 　 要 　 　 事 　 　 迹

学校评价 （由学校填写，其中事迹概要200-250字，事迹材料800-1000字）： 事迹概要： 　　　　　　　 事迹材料：

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