制表人： 主管领导审核：

　　附件2
　　＿年 ＿月大学生门诊医疗费用汇总表

　　学校名称（盖章）： 　　　填报时间：　　　年　月　日

项目	金额（元）		项目	金额（元）
药品费			统筹支付费用
治疗费			个人自负费用
检查费			平均人次费用
化验费			门诊人次	＿＿人次
其他			自负比例	＿＿ %
费用合计			备注

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