申请许可类别

级别

参数

代表产品

（限制范围、典型产品）

原有

许可

新申请

许可

申请人声明与签署

在此我声明：本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理锅炉化学清洗许可具有影响的法律诉讼等纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。本人完全知晓《重庆市特种设备安全监察条例》的有关规定，现按照规定申请锅炉化学清洗许可，并接受审查和检验检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证锅炉化学清洗质量，接受监督管理和监督检验。

申请单位法定代表人：　　　　　　　　　　职务：
　　日期：

单位主管部门意见

主管部门负责人：　　单位（公章）　　日期：

受理机关意见

　　　　负责人：　　　　　　　　　　　日期：

　　　　　　　　　　 （专用章）

受理编号：TS

近几年工作情况

年份

代表产品品种（型式）

产量（数量）

产值（万元）