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转诊预约挂号回执单 (对口支援医院用) 编号
姓名_______ 性别___ 年龄______健康档案号________联系电话_____________
身份证号:_________________________________________
申请预约社区卫生服务中心/站 __________________________
费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
约定就诊时间____________科别________[普通(含专科)、专家,划√]
医疗机构名称(部门盖章)
填写人: 年 月 日
附表2:
北京市预约挂号统计表(月报)
医院名称:
科别
| 全部号源数量
| 就诊人次
| 预约挂号数量
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7
| 按挂号源分
| 按预约方式分
| 按就诊类别分
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1
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| 3
| 4
| 5
| 6
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
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合计
| 普通号
(含专科号)
| 专家号
| 合计
| 初诊
| 复诊
| 合计
| 普通号
(含专科号)
| 专家号
| 窗口预约
| 电话预约
| 网络预约
| 其它方式
| 初诊预约
| 复诊预约
| 社区转诊
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全院
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内科
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外科
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妇科
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产科
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儿科
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眼科
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耳鼻喉科
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口腔科
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皮科
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医疗美容科
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精神科
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传染科
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结核病科
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地方病科
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肿瘤科
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康复医疗科
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运动医学科
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职业病科
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中医科
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肛肠科
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针灸科
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民族医学科
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中西医结合
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其它科
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