备注：1、本表企业和人员信息由企业打印填写（需本人签字的除外），签字和盖章应清晰。
2、公安机关应在五日内完成核查和将核查表传真至省药监局（0311－83720084或83720087）。
附表四
公安机关对麻黄碱复方制剂购销双方情况核查表
生产企业
名 称
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（盖章）
| 地址
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法人固定电话： 手机：
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经办人固定电话： 手机：
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法定代表人 签 字
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| 身份证号
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经办人
签 字
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| 身份证号
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采购部门负责人
| 身份证号
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销售部门负责人
| 身份证号
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复方制剂购买方资质核查
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单位名称
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| 药品经营
许可证号
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地 址
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| 医疗机构执业许可证号
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法定代表人：
| 身份证号：
| 电话：
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企业负责人：
| 身份证号：
| 电话：
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采购员姓名：
| 身份证号：
| 电话：
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销售部门负责人：
| 身份证号：
| 电话：
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药品名称
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| 数量（片、支、粒、袋）
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| 合同号
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生产企业所在地市级公安机关核查意见：
（盖章）
经办人： 主管禁毒负责人： 年 月 日
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