备注：1、本表一式三份，省、市药监局、购用单位各一份；
2、用于生产情况本页填写不下可加附页。
附表三
公安机关对购用麻黄碱生产企业核查表
生产企业
名 称
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（盖章）
| 地 址：
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营业执照：
| 药品生产许可证：
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单位联系电话：
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特药主管负责人固定电话/手机：
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人 员
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法定代表人（签字）
| | 身份证号
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特药主管负责人（签字）
| | 身份证号
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经 办 人（签字）
| | 身份证号
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企业负责人
| | 身份证号
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采购部门负责人
| | 身份证号
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仓库保管员
| | 身份证号
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仓库保管员
| | 身份证号
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销售部门负责人
| | 身份证号
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销售员
| | 身份证号
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销售员
| | 身份证号
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销售员
| | 身份证号
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销售员
| | 身份证号
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生产企业所在地市级公安机关核查意见：
（盖章）
经办人： 主管禁毒负责人： 年 月 日
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