备案时间： 年 月 日
备注：1、办证人员实行专管员制度，人员应相对稳定
2、备案表中项目如有变动应重新备案；
3、每次办理购用证明时，人员、资料、印鉴应与备案相符；
4、本表一式三份，省、市食品药品监督管理局各一份，购用单位留存一份。
附表二
麻黄碱《购用证明》申请表
申 购
单 位 名 称
（盖章）
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| 申购单位特药主管负责人
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签 字
| 电 话
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法定代表人签字
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| 身份证号码
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经办人（签字）
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| 身份证号码
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拟生产产品名称
| 批准文号
| 特殊药品
含 量
| 计划生产数量（万片、万粒、万袋、万支）
| 特殊药品
用量（公斤）
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前次购用证明批准数量（公斤）
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| 购买数量（公斤）
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| 年累计购进数量
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| 现有库存量（公斤）
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上 次 购 买麻黄碱
用 于 生 产情 况
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产品名称
| 生产批号
| 生产数量
| 特殊药品用量
（公斤）
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合计
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