8、公安机关对麻黄碱复方制剂购销双方情况核查表（附表四）
9、因故未购买的《购用证明》有效期后15日内交回；
10、每年第一次购买时还须上报经设区市药监局核查并签字盖章的上年度购、用、存情况及本年度产品生产计划和特药使用计划。
三、资料要求标准：
1、申请材料应完整、清晰，要求签字的须签字，每份加盖企业公章。使用A4纸打印或复印；
2、凡申请材料需提交复印件的，申请人须在复印件上注明日期，加盖单位公章。
附表：1、特殊药品购用单位基本情况备案表
2、麻黄碱《购用证明》申请表
3、公安机关对购用麻黄碱生产企业核查表
4、公安机关对麻黄碱复方制剂购销双方情况核查表
附表一
特殊药品购用单位基本情况备案表
购买单位印模
| 企业法人
| 企业特药主管负责人
|
| 签字：
| 签字：
|
电话：
手机：
| 电话：
手机：
|
市药监局特殊药品专用章印模
| 市局科室审批人
| 市局科室经办人
|
| 签字：
| 签字：
|
电话：
手机：
| 电话：
手机：
|
办
证
人
| 签 名
|
| 性别
|
| 有无违法
违纪记录
| |
所在科室
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| 电 话
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| 手 机
| |
签 名
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| 性别
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| 有无违法
违纪记录
| |
所在科室
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| 电 话
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| 手 机
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办证人员身份证复印件
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