附件六：
药品批发企业选址筹建申请表
申请人
| （盖章）
| 邮政编码
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| 拟办企业名称
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| 隶属单位
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| 拟注册地址
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| 经济性质
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| 经营方式
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| 注册资金
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| 万元
| 拟仓库地址
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| 拟经营范围
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| 拟法定代表人
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| 职务
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| 职称
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| 学历
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| 拟企业负责人
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| 职务
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| 职称
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| 学历
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| 拟质量负责人
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| 职务
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| 职称
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| 学历
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| 拟质量管理部门负责人
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| 从事药品经营管理工作年限
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| 职称
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| 学历
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| 联系人
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| 电话
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| 传真
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| 人
员
情
况
| 职工总数
| 从事质量管理\验收\养护人员总数
| 药学技术人员数
| 执业药师
| 主任药师
| 副主任药师
| 主管药师
| 药师
| 药士
| 从业药师
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| 仓库面积
（平方米）
| 总建筑面积
| 常温库面积
| 阴凉库面积
| 冷库面积
| 验收养护室面积
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| 营业场所及辅助办公用房
| 营业用房面积
| 辅助用房面积
| 办公用房面积
| 备注
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| 拟法定代表人签字：
年 月 日
| 被委托人签字：
联系电话：
年 月 日
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