纳税人名称

纳税人声明

本单位（公司、个人）所报的下列各项数据真实、准确，如有虚假内容，愿承担法律责任。

法定代表人（或负责人）签字：

　　　　　　　　　 年　　 月　　日

纳税人

识别号

办税员姓名

联系电话

税费种名称

文件依据

预计计征依据

预计应缴税费额

预计减免金额

享受减免项目

起止时间

附列资料

城镇土地使用税

总占地

面积

备案减免土地面积

座落地点

土地等级

房产税

房产座落地点

产权证编号

房产原值

技术贸易

合同编号

受让方名称

项目名称

合同类别

囗技术转让　囗技术开发

合同有效期

合同登记日期

合同认定点名称

中介机构鉴定

囗是

囗否

取得相关资格的批文及文号