填表人：　　　　　　　　 填表日期：　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　 审核人：

　　附件2：
　　上海市乡村医生执业证书注销注册人员汇总表
　　区、县卫生局（盖章）

乡镇	姓名	性别	年龄	身份证号	学历	原乡村医生执业证书编号	原执业村级卫生机构名称	注销原因	联系电话
人数合计					人

第 [1] [2] 页 共[3]页