建设项目名称

项目建设地址

建设单位名称

企业性质

建设单位地址

邮政编码

建设单位联系人

联系方式

项目可行性研究单位

建设项目设计单位

设计单位资质证书编号

安全预评价单位

评价单位资质证书编号

安全验收评价单位

评价单位资质证书编号

安全预评价备案号

安全专篇备案号

主要产品和年产量

项目总投资概算

建设项目重大危险源，主要危险、危害因素：

竣工验收报告的主要结论：

竣工验收报告的评审结果：

建设单位

（盖章）

年　　月　　日

竣工验收评价单位

（盖章）

　　　 年　　月　　日

备案机关

（盖章）

年　　月　　日