建设项目名称

建设项目地址

建设单位名称

企业性质

建设单位地址

邮政编码

建设单位联系人

联系方式

建设项目设计单位

设计单位资质证书编号

安全预评价单位

评价单位资质证书编号

预评价报告备案号

主要产品和年产量

项目总投资预算

其中：安全设施投资预算

建设项目简介：

项目重大危险源，主要危险、危害因素：

预评价意见落实情况：

安全专篇的评审结果：

建设项目设计单位

（盖章）

年　　月　　日

建设单位

　　　 （盖章）

　 年　　月　　日

备案机关

（盖章）

年　　月　　日