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珠海市劳动和社会保障局关于调整我市社会基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知

  (6)造血干细胞移植术后第一年,限额50000元;
  (7)肾移植术后,限额70000元;
  (8)肝移植术后,限额70000元。
  (二)未成年人医疗保险
  未成年人医疗保险增加结核病(活动型)、精神类疾病2种病种(明细见附件),每社保年度支付限额各为5000元。调整后未成年人医疗保险门诊病种目录及限额(明细见附件)为:
  (1)骨关节和骨骺损伤第一年(即原骨折后第一年),限额1000元;
  (2)结核病(活动型),限额5000元;
  (3)癫痫,限额5000元;
  (4)精神类疾病,限额5000元;
  (5)再生障碍性贫血,限额10000元;
  (6)难治性肾病,限额10000元;
  (7)血友病,限额10000元;
  (8)系统性红斑狼疮,限额10000元;
  (9)重型β-地中海贫血,限额10000元;
  (10)慢性肾功能衰竭,限额10000元;
  (11)恶性肿瘤(含恶性血液病),限额10000元;
  (12)造血干细胞移植术后第一年,限额40000元;
  (13)肾移植术后,限额50000元。
  二、调整门诊病种待遇支付办法
  (一)职工医疗保险
  取消须用完个人账户金额才能享受门诊病种待遇的规定,直接按门诊病种有关待遇规定支付。
  (二)外来劳务人员大病医疗保险
  取消社保年度内门诊病种医疗费用须达到上年度在岗职工年平均工资4%以上才能享受门诊病种待遇的规定,直接按门诊病种有关待遇规定支付。
  三、加强门诊病种管理
  (一) 职工医疗保险及外来劳务人员大病医疗保险门诊病种实行定点就医
  享受门诊病种待遇的参保人应在市内定点医疗服务单位中选择1-3家作为门诊病种的费用结算机构,在非门诊病种结算机构就医所发生的门诊病种医疗费用社会基本医疗保险基金不予支付。同一社保年度内参保人不得变更门诊病种费用结算医疗机构。
  (二)规范门诊病种待遇认定
  1.参保人申请享受门诊病种待遇,应经本市医疗保险专家库中所属专科医师确认符合相应病种的认定标准(认定标准由市劳动和社会保障局另行制定),医院医务科加具意见,市社会保险经办机构核定。
  2.市社会保险经办机构根据需要对享受门诊病种待遇的参保人进行复核,属以下情形之一的,停止支付待遇:


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