注：1．编号、PSAM卡编号（权限）栏由密钥管理单位填写。
2．安装应用位置由使用单位填写。
3．本表一式2份，使用单位和密钥管理单位各留存1份。
表2：
北京市社会保障PSAM卡注销表
使用单位名称
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所属区县
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| 管理部门
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PSAM卡管理员
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| 联系电话
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单位地址
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| 单位医保编码
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PSAM卡应用统计
| PSAM卡编号（权限）
| 安装应用位置
| 注销理由
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| | | □丢失
□损坏
□ 业务网点取消
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| | | □丢失
□损坏
□ 业务网点取消
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| | | □丢失
□损坏
□ 业务网点取消
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| | | □丢失
□损坏
□ 业务网点取消
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（如数量多，可另附PSAM卡应用统计清单）
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| 申请单位盖章： 申请人：
日期：
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卡安全服务网点经办人签字： 注销时间： 年 月 日 时 分 秒
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