附件二：
　　参保人员省内统跨筹地区住院备案表

　　统筹地区：

姓 名		性 别		年　龄		人员类别		医疗保险证号
单位名称				是否医疗照顾人员		审批编号		统筹地医疗保险经办机构联系电话
初步诊断				转出时间		拟转诊医院名称
简要病历及转院原因	经治医师签字：　　　　　　年　 月　 日　　科主任签字：　　　　年　月　日
转出医院意见	（盖章）　　　 年　月　 日				统筹地区医疗保险经办机构意见	（盖章）　　　　年　 月　　日
接诊定点医院有关情况说明及意见	（盖章）　　　年　月　日

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