我理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，如果由于种种原因停止服用叶酸片，不会受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益。
我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。
实施者签名： 服用者签名：
日期： 日期：
附件2：
山东省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸免费发放卡
待孕妇女姓名：
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户籍所在地：
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身份证号码：
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丈夫姓名：
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乡镇卫生院（盖章）
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发卡人签字：
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领卡人签字：
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领卡日期：
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发放情况：
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第1次发放时间： 数量： 发放人： 领取人：
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第2次发放时间： 数量： 发放人： 领取人：
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第3次发放时间： 数量： 发放人： 领取人：
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第4次发放时间： 数量： 发放人： 领取人：
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第5次发放时间： 数量： 发放人： 领取人：
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第6次发放时间： 数量： 发放人： 领取人：
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注：此卡在叶酸第6次发放时，由乡村医生或保健员收回并交乡镇卫生院保存
附件3：
山东省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表（式样）
市 县（区） 乡 村
编号
| 姓名
| 年龄
| 住址
| 联系
电话
| 是否高危
| 叶酸发放（瓶）及随访情况
| 领取总量
| 是否怀孕
| 末次月经
| 分娩时间
| 婴儿性别
| 是否发生出生缺陷
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第一次
| 第二次
| 第三次
| 第四次
| 第五次
| 第六次
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时间
| 是否服完
| 时间
| 是否服完
| 时间
| 是否服完
| 时间
| 是否服完
| 时间
| 是否服完
| 时间
| 是否服完
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