七、其它情况
1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况
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2 当地类似症状疾病的发病情况
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八、结论
1 调查组结论
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建议
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2 异常反应诊断小组结论
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3 最终临床诊断
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4 反应分类
| 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故
4 实施差错事故 5偶合症 6 心因性反应 7不明原因 8待定
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5 反应与可疑疫苗的因果关联程度
| 1肯定 2极可能 3 很可能 4 可能
5 不太可能 6 无关 7 不能分类 8 待定
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6 是否为群体性反应
| 1是 2否
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群体性反应编码
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调查单位（公章）
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调查人员（签字）
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调查日期
| ______年____月____日
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疑似异常反应个案调查表填表说明
一、基本情况
1. 县国标码：填写报告单位所在县（市、区）的6位国标码。
2. 发生年份：填写疑似预防接种异常反应发生的4位年份，不是反应报告或调查年份。“发生年份”应与“发生时间”的年份一致。
3. 编号：填写反应的4位流水号，如0201。“县国标码＋发生年份＋编号”可生成反应的唯一编码，即ID编码。
4. 姓名：填写病人真实姓名，如果婴儿尚未取名，可填写父或母姓名＋“子”或“女”。
5. 性别：填写代码，1-男 2-女。
6. 出生日期：按年月日格式填写病人的公历日期。
7. 年龄：仅当出生日期不详时填写此项；填写病人的实足年龄和实足月龄。
8. 职业：填写代码，01-幼托儿童 02-散居儿童 03-大学生 04-中学生 05-小学生06-教师 07-保育员及保姆 08-餐饮食品业 09-商业服务 10-医务人员 11-工人 12-民工 13-农民 14-牧民 15-渔（船）民 16-干部职员 17-离退人员 18-家务及待业 19-其他。如果为“19-其它”，需注明何种职业。
9. 现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。
10.联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。
11.监护人姓名：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。
二、就诊与报告情况
1. 发生时间：指反应的症状最早出现时间，按“年月日时分”格式填写，例如“2005年5月10日10时20分”。
2. 就诊时间：指诊为疑似异常反应的最早就诊时间。按“年月日时分”格式填写。
3. 就诊单位：指在就诊时间就诊的医疗卫生机构名称。
4. 报告时间：指反应最早上报的时间，按“年月日时分”格式填写。
5. 报告单位：填写反应报告的医疗机构、卫生机构等名称，如“某某医院”等。
6. 报告人：填写反应报告人的真实姓名。
三、临床资料
1. 临床经过：按时间顺序描述反应的发生经过，包括临床症状、阳性体征、实验室检查（如血液、尿液、粪便、脑脊液等）结果、辅助检查（如X线、心电图、超声波、CT等）结果以及反应的治疗手段和效果等情况。
2. 初步临床诊断：必须是临床诊断病名或主要症状诊断。按“八、结论”中的“最终临床诊断”所列代码填写。如果为“其它”，需注明是何种临床诊断。
3. 是否住院：填写代码，1-是 2-否。
如果是，还需填写以下项目：
医院名称：填写住院医院名称。
病历号：填写住院医院的病历号。
住院日期：按“年月日”格式填写。
出院日期：按“年月日”格式填写。
4. 病人转归：填写代码，1-治愈 2-好转 3-后遗症 4-死亡 5-不详。
如果病人死亡，还需填写以下项目：
死亡时间：按“年月日时分”格式填写。
病理解剖：指是否对尸体进行病理解剖，填写代码，1-是 2-否。
解剖结论：按解剖诊断书上的死因诊断结论填写。
四、既往病史和家族病史
1. 接种前患病史：接种前1个月内有无患过或现患某种疾病（如发热、感冒、传染病、遗传病、慢性病等），填写代码，1-有 2-无 3-不详。如果有，需填写所患全部疾病的名称。
2. 接种前精神状况：填写代码，1-活泼 2-萎靡 3-忧郁 4-紧张 5-恐惧 6-其它。如果为“6-其它”，需注明何种精神状况。
3. 接种前过敏史：填写代码，1-有 2-无。如果有，需填写过敏物（如疫苗、血清、药物、花粉、食物等）的名称。
4. 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等：指三代以内的直系亲属成员中有无这些疾病史，填写代码，1-有 2-无 3-不详。如果有，需填写疾病名称。
五. 既往接种史和异常反应史
1. 既往接种疫苗名称：填写既往接种疫苗的常用英文缩写，如BCG、OPV、DPT、MV、HepB、DT、Hib、MMR等，如无英文缩写，用中文简称，如乙脑灭活、风腮二联等。
2. 既往发生异常反应：在既往接种的疫苗中有无发生异常反应，填写代码，1-有 2-无。
3. 如果既往接种疫苗中有异常反应，需填写：
反应发生日期：按“年月日”格式填写。
接种疫苗名称：指发生异常反应的既往接种疫苗名称。
临床诊断：填写临床诊断的病名或主要症状诊断。
诊断单位：作出临床诊断的医疗、卫生等机构名称。
六、可疑疫苗接种情况
