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1 接种前患病史
1有 2无 3不详
□
如有，疾病名称
______________________________
2 接种前精神状况
1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张
5恐惧 6其它__________
3 接种前过敏史
1有 2无
如有，过敏物名称
4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等
1 既往接种疫苗名称
2 既往发生异常反应
3 如有异常反应，
反应发生日期
______年____月____日
□□/□□/□□
接种疫苗名称
临床诊断
诊断单位
（一） 可疑疫苗
疫苗1
疫苗2
疫苗3
疫苗4
1 疫苗名称
____________
2 规格（剂/支.粒）
3 生产企业
4 批号
5 有效日期
6 来源
7 接种剂量（ml.粒）
8 接种剂次
9 接种时间
10 接种途径
11 接种部位
12 疫苗外观
13保存容器
14 保存温度（℃）
15 有无批签发合格证书
16 疫苗是否送检
17 送检日期
18 检定单位
19 检定结果
（二） 稀释液
1 稀释液名称
2 规格（ml/支）
6来源
7 稀释液外观
8 保存容器
9 保存温度（℃）
（三） 注射器
1注射器名称
2 注射器类型
3 规格
4 生产企业
5 批号
6 有效日期
7 来源
8 一支注射器接种人数
9 消毒方式
（四） 接种人员与操作
1 接种人员姓名
2 性别
3 年龄
4 工作单位
5 何时从事预防接种工作
6 是否接受过专业技能培训
7有无预防接种培训合格证
8 最近接受培训时间
9 接种地点
10接种操作程序是否正确
