7.武钢第二职工医院
8.武汉市皮肤病防治研究所
9.武汉市第三医院
10.武汉市第六医院
11.市妇女儿童医疗保健中心
12.武汉市普爱医院
13.郑铁武汉中心医院
14.武汉市第一医院
15.武汉铁路分局汉口医院
16.武汉铁路分局武昌医院
附件二：
武汉市医疗机构自配药物制剂价格申报表
填报单位：（公章）：
金额单位：元
药品名称
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| 计量单位
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| 剂型
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| 规格
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| 主要适应症
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| 批准文号
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| 产量
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| 现行价格
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| 项目
| 金额
| 材料
| 一、单位制造成本
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| 名称
| 用量
| 单位
| 单价
| 金额
| 处方量
| 实用量
| 损耗率
| 1、材料费
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| 2、包装材料
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| 3、综合费用
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| （1）燃料动力费
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| （2）水电费
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| 包装材料
| （3）工资及附加
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| 名称
| 用量
| 单位
| 单价
| 金额
| （4）固定资产折旧
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| 处方量
| 实用量
| 损耗率
| （5）其他直接支出
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| 综合费用
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| 名称
| 总金额
| 分摊系数
| 单位产品应摊金额
| 分摊系数来源说明
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| 二、利润（5%）
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| 三、建议最高零售价格
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| 比现行零售价提高或降低（＋-）
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| 比现行零售价提高或降低幅度（＋-%）
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