编号：

广州市犬只狂犬病免疫注射点

监督单位：XXX动物卫生监督所

监督电话：020-XXXXXXXX

动物诊疗机构基本信息（申报人填写）

机构名称

机构地址

法定代表人

姓名

电话

许可证号

兽医姓名

具备开展犬只狂犬病免疫注射工作的能力（申报人填写）。请于右栏“√”选。

工作人员辨别犬种能力

有□　无□

连接互联网设备

有□　无□

数码照相设备（300万像素以上）

有□　无□

过塑设备

有□　无□

彩色照片打印设备

有□　无□

冷链管理制度

有□　无□

符合兽用狂犬病疫苗储存要求冷链设施（冷冻-15℃、冷藏2～8℃）

有□　无□

电脑（WindowsXP系统/Intel或AMD、主频1.3G以上CPU/硬盘15G以上）

有□　无□

请申报人签定服务承诺书（见本表背面）

动物卫生监督机构审查确认意见（审查人填写）

受理人签名

日期

经办人意见

签名

日期

负责人意见

签名

日期