1.　　　 编码*

□□□□□□□□□□□□□□

2.　　　 姓名*

3.　　　 性别*

1男　 2女

□

4.　　　 出生日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

5.　　　 职业

□□

6.　　　 现住址

7.　　　 联系电话

8.　　　 监护人

1.　　　 接种前患病史

1有　 2无　 3不详

□

如有，疾病名称

2.　　　 接种前过敏史

1有　 2无　 3不详

□

如有，过敏物名称

3.　　　 家族患病史

1有　 2无　 3不详

□

如有，疾病名称

4.　　　 既往异常反应史

1有　 2无　 3不详

□

如有，反应发生日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

接种疫苗名称

临床诊断

疫苗1

疫苗2

疫苗3

1.　　　 疫苗名称*

2.　　　 规格（剂/支或粒）

3.　　　 生产企业*

4.　　　 疫苗批号*

5.　　　 有效日期

6.　　　 有无批签发合格证书

7.　　　 疫苗外观是否正常

8.　　　 保存容器

9.　　　 保存温度（℃）

10.　　送检日期

11.　　检定结果是否合格

疫苗1

疫苗2

疫苗3

1.　　　 稀释液名称

2.　　　 规格（ml/支）

3.　　　 生产企业

4.　　　 稀释液批号

5.　　　 有效日期

6.　　　 稀释液外观是否正常

7.　　　 保存容器

8.　　　 保存温度（℃）

9.　　　 送检日期

10.　　检定结果是否合格

疫苗1

疫苗2

疫苗3

1.　　　 注射器名称

2.　　　 注射器类型

3.　　　 规格（ml/支）

4.　　　 生产企业

5.　　　 注射器批号

6.　　　 有效日期

7.　　　 送检日期

8.　　　 检定结果是否合格

疫苗1

疫苗2

疫苗3

1.　　　 接种日期*

2.　　　 接种剂次*

3.　　　 接种剂量（ml或粒）*

4.　　　 接种途径*

5.　　　 接种部位*

6.　　　 接种单位

7.　　　 接种地点

8.　　　 接种人员

9.　　　 有无预防接种培训合格证

10.　　接种实施是否正确*

1.　　　 反应发生日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

2.　　　 发现/就诊日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

3.　　　 就诊单位

4.　　　 主要临床经过*

发热（腋温℃）*

1轻度（37.1-37.5）　2中度（37.6-38.5）

3重度（≥38.6）　　 4 无

□

局部红肿（直径cm） *

1弱反应（≤2.5）　　2中反应（2.6-5.0）

3强反应（＞5.0）　　4无

□

局部硬结（直径cm）*

1弱反应（≤2.5）　　2中反应（2.6-5.0）

3强反应（＞5.0）　　4无

□

5.　　　 初步临床诊断

□□

6.　　　 是否住院*

1是　 2否

□

如是，医院名称

病历号

住院日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

出院日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

7.　　　 病人转归*

1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详

□

如死亡，死亡日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

是否进行尸体解剖

1是　 2否

□

尸体解剖结论