说明：1. 本表由接种单位每日填写后随“甲型H1N1流感疫苗接种日报表”（附表2）上报至区县CDC，区县CDC汇总后与“甲型H1N1流感疫苗接种日报表”（附表2）一同上报市CDC；
2. AEFI日报表报告范围详见《北京市甲型H1N1流感疫苗AEFI监测处置方案》；
3. 突发事件报告范围详见《北京市2009年甲型H1N1流感疫苗接种突发事件应急预案》。
不良反应及突发事件报告范围
一、 不良反应报告范围：
甲型H1N1流感疫苗接种过程中或接种后出现的怀疑与接种有关的下列疾病、症状或事件，应作为AEFI报告：
1. 24小时内发生的：过敏性休克，不伴休克的过敏反应（如荨麻疹、斑丘疹、喉头水肿等）。
2. 5天内发生的：发热 （腋温≥37.6℃），血管性水肿，接种部位发生的红肿（直径≥2.6cm）、硬结（直径≥2.6cm）。
3. 15天内发生的：过敏性紫癜，血小板减少性紫癜，局部过敏坏死反应（Arthus反应），热性惊厥，癫痫，多发性神经炎。
4. 3个月内发生的：格林巴利综合征。
5. 其它怀疑与接种有关的死亡、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应等。
二、突发事件报告范围：
1. 甲型H1N1疫苗接种后严重AEFI：包括上述报告范围中4、5项。
2. 甲型H1N1疫苗接种过程突发事件：主要包括疫苗供应中断、冷链运行故障、接种点现场秩序失控、人员过度拥挤、受种者产生过激情绪、接种人员和接种场所不足等。
附表5
北京市甲型H1N1流感疫苗使用信息日报表（接种单位用）
统计日期
| 疫苗规格（人份）
| 上日库存数（支）
| 当日领退数（支）
| 小学生
| 中学生
| 中小学校教
职工
| 大学生
| 医务人员*
| 公共服务人员*
| 国家重要机构公务人员*
| 60岁以上老人
| 其他
| 合计接种人数
| 当日接种疫苗数（支）
| 当日损耗数（支）
| 当日库存数（支）
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2009-10-21
| 2
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2009-10-22
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2009-10-23
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2009-10-24
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2009-10-25
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| 2
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2009-12-31
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合计
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注： *医务人员指提供医疗卫生服务的医疗、公告卫生专业人员，公共服务人员指服务公众的铁路、民航、交通、检疫等行业的服务人员，国家重要机构公告人员指政府各类行政、事业单位人员。
附表6
北京市甲型H1N1流感疫苗注射器使用信息日报表（接种单位用）
统计日期
| 上日库存数
| 当日领退数
| 接种使用数
| 当日损耗数
| 当日库存数
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| BD
| 厂家A
| 厂家B
| 合计
| BD
| 厂家A
| 厂家B
| 合计
| BD
| 厂家A
| 厂家B
| 合计
| BD
| 厂家A
| 厂家B
| 合计
| BD
| 厂家A
| 厂家B
| 合计
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2009-10-21
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2009-10-22
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2009-10-23
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2009-10-24
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| 0
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2009-10-25
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2009-12-31
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