附表3
北京市甲型H1N1流感疫苗接种信息登记表（非集体接种用）
序号
| 姓名
| 性别
| 出生日期
| 受种者职业
| 母亲姓名
| 联系电话
| 居住属性
| 现住址
| 疫苗
类型
| 接种日期
| 生产
企业
| 批号
| 接种
部位
| 接种医生
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注：表中不能空项。
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北京市甲型H1N1流感疫苗接种信息登记表填表说明
（一）表中不能空项。
（二）受种者单位名称和表中从序号至联系电话的项目由受种者单位填写；接种单位名称和表中从疫苗类型至接种医生的项目由接种单位填写。
（三）序号：必须连续。建议用拖拉复制的方法增加。
（四）性别：按照EXCEL表中选项填写：1.男，2.女。
（五）出生日期：必须按规定格式填写，举例：2009-10-8
（六）受种者职业：按照EXCEL表中选项填写：01-幼托儿童， 02-散居儿童， 03-大学生， 04-中学生， 05-小学生， 06-教师， 07-保育员及保姆， 08-餐饮食品业， 09-商业服务， 10-医务人员， 11-工人， 12-民工， 13-农民， 14-牧民， 15-渔（船）民， 16-干部职员， 17-离退人员， 18-家务及待业， 19-其他
（七）母亲姓名：成年人填写“不详”。
（八）居住属性：按照EXCEL表中选项填写： 1.本地段（本市户籍），2.本区县其他地段（本市户籍），3.本市其他区县（本市户籍），4.来京3个月以下（外地户籍），4.来京3个月以上（外地户籍）
（九）疫苗类型：按照EXCEL表中选项填写：2104.甲型流感（裂解无佐剂），2105.甲型流感（裂解有佐剂），2106.甲型流感（全病毒）
（十） 接种日期：必须按规定格式填写，举例：2009-10-8
（十一） 生产企业：按照EXCEL表中选项填写：北京科兴，08-上海生物，13-兰州生物，14-长春生物，15-长春长生，28-常州延申，30-浙江天元，49-华兰生物，50-大连雅立峰
（十二）批号：不能省略。
（十三） 接种部位：按照EXCEL表中选项填写：1.左上肢，2.右上肢
（十四）报送文件命名方法：区县名称-接种单位简称-3位编号.xls
附表4
北京市甲型HINI流感疫苗接种不良反应及突发事件日报表
接种单位名称：
当日接种总人数：
疫苗批号：
失效日期：
突发事件：
起
报告日期：
年
月
日
时 报告人：
序号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 住址/工作单位
| 联系电话
| 接种时间
| 出现反应时间
| 主要表现
| 备注
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