备注：1、每次接种活动完成后10天内各乡汇总接种数据，逐级上报
2、应接种儿童数“1”、“2”、“3”分别代表每次接种活动时需补种一针、需补种二针、需补种三针的儿童数，
3、实种儿童数种“1”、“2”、“3”分别代表每次接种活动时需补种一针儿童中接种人数、需补种二针儿童中接种人数、需补种三针儿童中的接种人数。
填表单位及公章：
填表人：
日期：
年
月
日
附表1-4：
乙肝疫苗免疫接种通知单（样张）
家长您好：
乙肝是一种严重危害儿童身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的办法。
为了让孩子们健康成长，政府今年将在全省范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。所有1994年1月1日至2001年12月31日间出生的儿童，如未完成3针接种，未患过乙肝，我们都会免费为他们接种乙肝疫苗。
如果您的孩子患有以下疾病，暂时不能接种乙肝疫苗：（1）对酵母有过敏史者；（2）患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者，待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种乙肝疫苗。
为避免乙肝病毒危害到孩子的健康，请您带您的孩子于_____年____月____日，带本通知单到_____________预防接种门诊/临时接种点接种乙肝疫苗。如有接种证，请不要忘记携带。
第1针接种时间：____年____月____日
第2针接种时间：____年____月____日
第3针接种时间：____年____月____日
让我们共同努力为孩子创建一个健康幸福的未来！
预防接种门诊电话：
预防接种门诊（盖章）
年 月 日
附表2-1：乙肝疫苗免疫接种工作现场督导评价表
被督导单位：_____省_____市（地、州）_____县（区）_____乡（镇、街道）
单位负责人：
内 容
| 结果
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一、组织领导
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1．是否成立领导小组？（以领导小组的人员名单为准）
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2．领导小组成员是否参加了具体活动？（领导小组负责免疫接种准备、实施过程的协调，为现场工作人员提供后援保障，解决实施过程中出现的各种问题）
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3．在免疫接种开展之前是否已经完成了部门协调、协作？（目前有教育、卫生行政及其它部门已经明确各自部门的职责）
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4．是否有足够的人员参加预防接种活动？（根据现场了解和登记的人员名单）
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5．工作经费落实情况：本级经费：________元，上级经费_________元。
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二、社会动员
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6．是否召开了有政府官员和其它各部门参加的社会动员会？（以动员会的会议记录和政府发布的文件为准）
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7．是否进行了电视、广播和报纸宣传（任意一项均可记录）？（以相关实物为准）
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8．是否分发（或在接种点张贴）有关的宣传画或宣传单？（以宣传画或宣传单的分发记录为准，接种点以宣传画的张贴和宣传单的发放为准）
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9．是否在本级悬挂横幅和张贴标语？（以相关实物为准）
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10．群众是否知晓预防接种的具体时间和目标人群？ （根据该接种点位置，在城区、乡镇或市场等地随机询问5人，如果5人都能够正确回答免疫接种的具体日期和目标人群，有关人员有无进行摸底调查，则选“是”；至少有1人不能够正确回答则选“否”）
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三、实施计划
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11．是否已制订了明确的实施计划? （实施计划的内容包括目标儿童数量、疫苗数量、参加人员、交通工具、冷链、安全注射以及废弃物的管理）
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12. 是否该单位按照既定实施计划的时间安排完成各项内容？
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13．是否针对边远地区或特殊人群的目标儿童做好充分的接种安排？ （各级应根据实际工作，首先确定边远地区或特殊人群的范围，并结合实际情况制订相关措施，确保免疫接种在该范围内能获得高接种率）
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14．免疫接种所需资金是否充足？（比较实施计划中的预算和实际最终收到的经费数额）
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四、人员培训
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15．是否在规定的时间内完成了本级参与人员培训（以培训会议签到簿名单为准）？
培训后，县卫生行政部门是否对培训的临时人员授予预防接种资质？
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16．是否在规定的时间内完成了下级工作人员培训？（以培训会议签到簿名单为准）
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17．培训内容是否遵照实施方案的内容？
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五、物资分配
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18．是否疫苗和配套数量的AD已经分发完毕？
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19．冰箱、冰柜是否有完整的、正确的温度记录？
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20．是否就预防接种过程中交通工具进行充分的安排?（包括疫苗运输、更换冰排、督导）
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21．根据实施计划和各种材料的实际数量填写下表。
物资供应情况 实际数量 是否充足?
1） 冰箱
2） 冷藏包
3） 冷藏箱
4） 一次性自毁型注射器
5） 免疫接种摸底登记表
6） 免疫接种摸底登记汇总表
7） 告家长通知书
8） 宣传单数量
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22．关于冰排的重新冻制是否已经做好充分的安排？
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23．使用后的自毁型或一次性注射器、其它医疗废弃物的处理，是否已经做好充分安排？（各级都应根据工作的需要制订废弃物管理的计划，对指定的废弃物集中回收、处理单位，要安排专人，培训合格后，完成该项工作）
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六、摸底、现场布置等
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