注：随访情况填写：按时、间断、停服

　　附件3：
　　村卫生室叶酸发放月报表

　　县（市、区）　　　乡（镇）　　 村　　　 填报日期　　 年　 月　　日

月 份

孕前妇女情况

孕期妇女情况

出生胎婴儿数

出生缺陷儿数

孕前妇女数

新增孕前妇女数

接受健康教育人数

领取叶酸人数

领取叶酸数量（瓶）

随访情况

孕期妇女数

新增孕期妇女数

接受健康教育人数

领取叶酸人数

领取叶酸数量（瓶）

随访情况

按时服用人数

间断服用人数

停服人数

按时服用人数

间断服用人数

停服人数

　　附件4：
　　乡（镇）卫生院高危待孕妇女叶酸发放登记表

　　县　　 （市、区）　　 乡 填报日期　　年　 月　 日

编号

姓　名

年龄

既往生育情况

怀孕情况

健康教育

知情同意

联系电话

叶酸领取情况（第一次）

叶酸领取情况（第二次）

随访情况

产后42天随访

神经管缺陷胎儿史

抗癫痫药服用史

孕前

孕周

有

无

领取瓶数

领取日期

药品批号

领取人签字

经手人签字

领取瓶数

领取日期

药品批号

领取人签字

经手人签字

第一个月

第二个月

第三个月

第四个月

第五个月

第六个月

有无出生缺陷

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