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3．“补偿范围内的费用”：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用；
4．序号为住院流水号。
序号
入院日期
（年月日）
出院日期
合作医疗
证号
患者
姓名
住院正常分娩总费用（元）
补偿金额
（元）
领款人
（签字）
经办人
其中：药费
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2
3
4
5
6
