注：1、可补偿总费用＝目录内药费＋可补偿诊疗费
2、住院实际补偿比＝实际补偿费用/住院总费用＊100％
审核人： 填表人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
附件2：新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表
年
月 河北省
市
住院医疗机构（盖章）： 住院医疗机构级别：
住院号
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| 联系电话
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患者姓名
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| 性别
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| 年龄
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| 身份证号
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合作医疗证号
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| 户、人属性
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| 出院诊断
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| 手术名称
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入院日期
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| 出院日期
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| 住院天数
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县外住院者，转诊（批准）机构
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| 转诊单号
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住 院 费 用 及 补 偿 明 细
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项目
| 住院费用（元）
| 合计
（元）
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床位费
| 护理费
| 西药费
| 中药费
| 化验费
| 诊疗费
| 手术费
| 检查费
| 其他费用
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实际住院医药费
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补偿范围内费用
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核算补偿机构
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| 核算人（签字）
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| 核算实际补偿金额（元）
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核算实际补偿金额（大写）： 万 仟 佰 拾 元 角 分
| 累计已补偿金额（元）
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付款人（签字）
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| 领款人（签字）
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以下内容由审核机构填写
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审核机构
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| 审核人（签字）
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| 增减补偿金额（元）
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增减原因
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| 审核同意给付金额（元）
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审核同意给付金额（大写）： 万 仟 佰 拾 元 角 分
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