1.眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。
2.“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。
3.“时间”应填写记录时间，具体到分钟。
4.“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间，所给予的护理措施和效果等。能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化。
5.新入院/转入患者的首次记录内容包括：入院/转入的原因、病史和主诉，异常症状与体征；入院/转入当天给予的主要治疗、护理（包括护理级别、卧位、饮食）、特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果；与疾病有关的重要告知和宣教内容。
6.给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应；特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应。
7.手术患者术前一日应记录生命体征、术前准备（包括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应），拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及伤口、引流、卧位等情况；术后三日内应记录患者伤口、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。
8.患者出院/转出应当记录出院/转出时间、目前情况、与疾病相关的重要告知内容。
9.患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。
10.每次记录后，记录者在“签名”栏签名。
（四）记录频次：对病危患者，随时记录；对病重患者（Ⅰ级护理），每天至少记录一次；对病情稳定的患者（Ⅱ级护理），至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者（Ⅲ级护理），至少5天记录一次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。
（五）使用“重症护理记录单”的患者，不再记录“一般护理记录单Ⅱ”，避免重复。
第二十条 “重症护理记录单”书写
（一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。
（二）记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号（或住院病历号），记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。
