第十五条 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。
第四章 护理记录单的书写内容及要求
第十六条 护理记录分为一般患者护理记录和重症患者护理记录。
第十七条 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
一般患者护理记录分为：“一般护理记录单Ⅰ”与“一般护理记录单Ⅱ”。
第十八条 “一般护理记录单Ⅰ”书写
（一）适用于新入院、转入患者的首次记录，必须在患者入院后8小时内完成。
（二）按规定的内容逐项填写齐全，使用医学术语；有选项内容在小方格内打“√”。
（三）书写要求：
1.眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。
2.“入院时间”应与体温单记录的时间一致。
3.“入院诊断”填写入院或转入时的主要诊断。
4.“入院方式”、“病员来自”、“费用支付”依据实际情况选项。
5.“护理评估”是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项。
6.填写者要在“记录者”栏内签名。“记录时间”填写记录完成的时间，与入院时间同年、月、日的只记录时、分，跨年、月、日应加记年、月、日。
第十九条 “一般护理记录单Ⅱ”书写
（一）“一般护理记录单Ⅱ”是继“一般护理记录单Ⅰ”之后，对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。
（二） 各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。
（三）书写要求：
