注：请将填报的类别在相应的□内划v。
二、业务工作综述
三、有关证明材料
《中华人民共和国医师资格证书》复印件（贴）
| 《中华人民共和国医师执业证书》复印件（贴）
| 《辽宁省高级专业技术职称证书》复印件（贴）
| 《辽宁省职业病诊断医师资格证书》复印件（贴）
| 《职业病诊断医师资格培训证书》复印件（贴）
| 有助审批的其他有关资料证明复印件（贴）
| 备注
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四、推荐、审核、审批意见
单位
推荐意见
| （公章）
推荐人： 年 月 日
| 市卫生局
推荐意见
| （公章）
推荐人： 年 月 日
| 省职业病
防治院
审核意见
| （公章）
审核人： 年 月 日
| 省卫生厅
审批意见
|
（公章）
审批人： 年 月 日
| 备 注
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